ODHALTE TAJEMSTVÍ SVÉHO TĚLA

Diuretika jsou látky působící přímo na ledviny. Zvyšují diurézu, mají vliv na transport Na⁺, inhibují zpětné vstřebávání NaCl a vody z tubulu.

Mechanismus účinku diuretik souvisí s membránovým transportem. Diuretika mohou tento transport ovlivňovat v různých částech nefronu. Také mohou inhibovat některé transportéry i mimo ledviny. Nejvýraznější je jejich účinek v ledvinách díky nejvyšší koncentraci těchto transportérů.

Indikace diuretik

• Vyplavování edémů – zvýší se vylučování Na⁺ a vody. Sníží se plazmatický objem, v krvi se zvýší koncentrace bílkovin, a tím i onkotický tlak, který přitáhne do krve extravasální tekutinu a zmenší otok,
• terapie hypertenze – snížení periferního cévního odporu, čímž se sníží tlak,
• terapie srdeční insuficience – snížení periferního odporu ulehčí práci srdci, zvýší se minutový srdeční výdej a zlepší se výkon myokardu,
• prevence ledvinové nedostatečnosti a snížení fce jater – v důsledku krvácení, hrozí selhání oběhu, jater a zástava moči.

Rozdělení diuretik

1. Působící v proximálním tubulu (proximální diuretika),
   • Inhibitory karboanhydrázy: acetazolamid, dorzolamid.
2. Působící v distálním tubulu (distální diuretika).
   • Thiazidy: hydrochlorothiazid, chlortalidon.
3. Působící v Henleově kličce (kličková diuretika).
   • Diuretika Henleovy kličky: furosemid, kys. etakrynová, muzolimin, etozilin.
4. Šetřící exkreci kalia.
   • Kalium šetřící: spironolakton, amilorid, triamteren.
5. Zvyšující exkreci vody.
   • Osmotická diuretika: mannitol.
6. Kombinace: hydrochlorothiazid + amilorid, chlortalidon + amilorid.
7. Nově: antagonisté ADH.

Diuretika působící v proximálním tubulu

 upravitDo této skupiny diuretik řadíme inhibitory karboanhydrázy, které inhibují reabsorpci bikarbonátů v proximálním tubulu s následnou bikarbonátovou diurézou. Významné ztráty bikarbonátů mohou vést k metabolické acidóze. Účinek však v průběhu několika dnů postupně klesá. Příčinou je zvýšená reabsorpce NaCl, k níž vede acidóza.

Zástupci

Acetazolamid

Dorzolamid

Hlavními dvěma zástupci jsou:

• acetazolamid;
• dorzolamid.

Indikace

Hlavní indikací je terapie glaukomu. Ciliární těleso sekretuje do nitrooční tekutiny bikarbonát mechanizmem podobným tubulární reabsorpci, avšak v opačném směru. Může být rovněž blokován inhibitory karboanhydrázy, což vede k poklesu množství nitrooční tekutiny. Dorzolamid se podává ve formě očních kapek. Další indikací je korekce metabolické alkalózy a profylaxe a léčba výškové nemoci.

Nežádoucí účinky a toxicita

• Metabolická acidóza.
• Ledvinové kameny – během bikarbonátové diurézy se vyvíjí fosfaturie a hyperkalciurie. V těchto podmínkách se stávají kalciové sole v alkalickém pH potencionálně nerozpustné, čímž jsou splněny podmínky pro tvorbu kamenů.
• Hypokalémie.
• Poruchy CNS – zmatenost, ospalost.

Kličková diuretika

 upravit

Furosemid.

Kličková diuretika působí blokádou transportu Na⁺ ve vzestupné části Henleovy kličky. Tím narušují osmotickou stratifikaci ledviny a výrazně zvyšují diurézu. Kompenzační mechanismy v distálním tubulu a ve sběrném kanálku vedou k výměně Na⁺ za K⁺, což může vést k závažné hypokalemii. Je proto nutné sledovat hladinu draslíku, případně zvýšit jeho příjem infuzí KCl, nebo kombinovat kličková diuretika s kalium šetřícími. S ionty K⁺ se ztrácejí také ionty Cl^-, což může způsobit hypokalemickou, hypochloremickoumetabolickou alkalózu. Zároveň klesá také tubulární resorpce Ca²⁺ a Mg²⁺.

Zástupci

Mezi nejčastěji používaného zástupce patří furosemid.

• Účinky a Použití
  • svým vazodilatačním účinkem snižuje předtížení,
  • aplikace-nitrožilně, rychlý nástup účinku (do 10 minut) a přetrvává 2–3 hodiny,
  • použití u akutních stavů: plicní edém, městnavá srdeční insuficience, hypertonická krize, hyperkalcémie.
• Nežádoucí účinky
  • poruchy vodní a iontové rovnováhy,
  • hypovolémie, hemokoncentrace až dehydratace a hypotenze,
  • hyperurikémie, GIT obtíže, exantémy, poruchy krvetvorby,
  • zvyšuje toxicitu srdečních glykosidů.

Diuretika působící v distálním tubulu

 upravitZde řadíme především thiazidová diuretika (thiazidy), u kterých rozlišujeme:

1. účinek renální: thiazidy inhibují reabsorpci NaCl epiteliálními buňkami distálního tubulu do krve. Zároveň v distálním tubulu zvyšují i reabsorpci Ca²⁺;
2. účinek extrarenální: vazodilatace v postkapilárním řečišti snižuje návrat krve k srdci a následně i srdeční výdej. Po 2–3 týdnech klesá cévní rezistence.

Zástupci

Hydrochlorothiazid

Chlortalidon

Hlavními zástupci jsou:

• hydrochlorothiazid;
• chlorthalidon.
• další zástupci: chlorothiazid, trichlormethiazid, bendroflumehtiazid, methipamid, indapamid.

Indikace

• Arteriální hypertenze,
• srdeční selhání,
• nefrolitiáza způsobená idiopatickou hyperkalciurií,
• u pacientů s diabetes insipidus snižují objem moči.

Kontraindikace

• Při snížené funkci ledvin,
• gravidita,
• dna,
• hyperkalcemie.

Nežádoucí účinky a toxicita

• Hypokalemická metabolická alkalóza a hyperurikémie.
• Snížená glukózová tolerance. Může se projevit hyperglykémie u diabetiků a jedinců s abnormálními výsledky glukózového testu. Je způsobena redukcí uvolňování insulinu z pankreatu.
• Hyperlipidémie. Thiazidy vedou přibližně k 5–15 % zvýšení cholesterolu a lipoproteinů (LDL) v krvi. Vlivem dlouhodobého podávání může dojít k normalizaci těchto hodnot.
• Diluční hyponatrémie je vážným nežádoucím efektem. Je následkem zvýšené tvorby ADH na základě hypovolémie, snížením diluční kapacity ledvin a žízně. Lze jí přecházet snížením dávky diuretika nebo omezením příjmu vody.
• Alergické reakce.

Kalium šetřící diuretika

 upravit

Spironolakton

Amilorid

Triamteren

Tato diuretika antagonizují účinky aldosteronu ve sběrném kanálku a v dolní části distálního tubulu. Inhibice se může realizovat jako přímý antagonizmus na mineralokortikoidních receptorech, a to přítomností spironolaktonu i inhibicí Na⁺ transportu iontovými kanály v luminální membráně, což je vlastností triamterenu a amiloridu. Absorpce Na⁺ ve sběrných kanálcích vytváří v luminu negativní elektrický potenciál, který zvyšuje K⁺ a H⁺ sekreci. To vysvětluje metabolickou acidózu způsobenou antagonisty aldosteronu.

Zástupci

Mezi hlavní zástupce řadíme:

• spironolakton,
• amilorid,
• triamteren.

Indikace

• Zvýšený mineralokortikoidní vliv daný primárním nebo sekundárním aldosteronismem. Sekundární aldosteronismus je důsledkem srdečního selhávání, jaterní cirhózy, nefrotického syndromu a podávání tiazidových a kličkových diuretik.

Nežádoucí účinky a toxicita

• Hyperkalémie může dosahovat i život ohrožujících hodnot. Nebezpečí této komplikace je zesíleno, jsou-li postiženy ledviny nebo při současném podání léků (beta-blokátorů, nesteroidních antirevmatiknebo ACE inhibitorů).
• Hyperchloremická metabolická acidóza může být vyvolána při inhibici sekrece H⁺ za současné K⁺sekrece
• Gynekomastie – spironolakton.

Osmotická diuretika

 upravitOsmotická diuretika zvyšují exkreci vody. Proximální tubulus a descendentní raménko Henleovy kličky jsou volně prostupné pro vodu. Osmoticky aktivní látky, které nepodléhají reabsorpci, vedou v těchto segmentech k retenci vody a k vodní diuréze.

Zástupci

Manitol

Hlavním zástupcem je manitol v 10–20% roztoku.

Není metabolizován a je vylučován glomerulární filtrací (během 30–60 min) bez významné tubulární sekrece nebo reabsorpce. Pro nízkou absorpci v GIT je pro navození diurézy podáván parenterálně. (Po perorálním podání vede k průjmu). Zrychlení toku moče způsobuje nižší kontakt mezi tekutinou a tubulárním epitelem, proto se redukuje také Na⁺ reabsorpce. Natriuréza je však nižší nežli vodní diuréza, takže výsledkem může být ev. i hypernatrémie.

Indikace

Osmotická diuretika se používají tam, kde je třeba dát přednost exkreci vody před exkrecí Na⁺. Příkladem jsou stavy s poruchou renální hemodynamiky nebo tam, kde je třeba zachovat objem moče a bránit anurii, jež může nastat v přítomnosti nálože hemoglobinu v ledvinách (hemolýza).Snížení intrakraniálního a nitroočního tlaku (snižují rychlost tvorby nitrooční tekutiny) je další indikací. V kombinaci s kličkovými diuretiky se používají k vyvolání forsírované diurézy při otravách.

Kontraindikace

Nesmí se používat při anúrii (netvoří se moč, diuretika se nedostanou do místa působení) a selhání srdce.

Nežádoucí účinky

• Mannitol je rychle distribuován do extracelulární tekutiny a extrahuje vodu z intracelulárního kompartmentu. Následkem je diluční hyponatrémie a expanze extracelulárního objemu a intravaskulárního objemu.
• Účinek může být komplikován nežádoucími efekty ve smyslu bolesti hlavy, nauzey a zvracení.
• Současné selhávající srdce může vyústit do akutního plicního edému.
• Nadměrné dávky mannitolu bez adekvátní náhrady vody mohou vést k závažné dehydrataci, ke ztrátám samotné vody a khypernatrémii.

Aquaretika

 upravitAquaretika jsou blokátory receptorů pro ADH.

• Vaptany, nepeptidoví nízkomolekulární antagonisté V1 a V2 receptoru:

• konivaptan,
• reabsorbce hlavně vody,
• léčba i.v. (nízká BAV),
• indikace: hyponatrémie v důsledku např. SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH).

Odkazy

Související články

• Renin-angiotenzin-aldosteronový systém
• Hypertenze
• Hypertenzní krize
• Léčba ischemické choroby srdeční

Externí odkazy

• Diuretika (česká wikipedie)

Zdroj

• MARTÍNKOVÁ, Jiřina, Stanislav MIČUDA a Jolana CERMANOVÁ. Vybrané kapitoly z klinické farmakologie pro bakalářské studium : Kardiovaskulární systém [online]. ©2000. [cit. 2010-07-02]. <http://www.lfhk.cuni.cz/farmakol/predn/bak/kapitoly/prednasky/kardio-bak.ppt>.

• ŠTĚRBA, Martin. Vybrané kapitoly z farmakologie – přednášky/semináře : Diuretika [online]. ©2008. [cit. 2010-10-11]. <http://www.lfhk.cuni.cz/farmakol/predn/cz/2008/2008-diuretika_web.ppt>.

ZDROJ:

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Diuretika