VÝŽIVA (DIETA) PŘI KRÁTKÉM STŘEVU
Při úrazech a operacích někdy dochází k takové ztrátě (zkrácení) tenkého střeva, že není schopno plnit své funkce. Potrava prochází zbývající částí střeva rychle a nestačí se strávit, natož vstřebat.
Obvyklá výživová strategie po operacích vedoucích k syndromu krátkého střeva je zahájení výživy parenterálně a postupný přechod podle stavu pacienta přes enterální výživu k výživě ůsty.
Pacient bývá ohrožen dehydratací a hyponatremií. Začíná se čajem, pokračuje bujonem a kaší k bezezbytkové – mechanicky a chemicky šetřící stravě s vysokým podílem bílkovin a soli. Je velmi žádoucí minimalizovat úbytek hmotnosti, protože následné zvyšování hmotnosti je velmi obtížné.
Důležitá je frekvence denních jídel. Je nutné, aby pacient jedl v menších dávkách častěji, tj. 7–8x denně v intervalech 2,5–3 hodin, případně ještě častěji. Příjem energie je vyšší, doporučují se vysokoenergetické potraviny s menším objemem. Stravu je nutné individualizovat dle osobní snášenlivosti pacienta.
Obecně platí, že častá je špatná tolerance laktózy, tedy mléka, tekutých mléčných výrobků, dále nadýmavých zelenin s hrubou vlákninou a luštěnin. Naopak příznivě působí jemná a stravitelná vláknina, zpomalující průchod trávicím traktem. Vzhledem k potřebě zpomalení průchodu trávicím traktem je vhodné podávání tekutin i mimo dobu jídla.
Po výkonu na trávicím traktu zatěžujeme pacienty obvykle postupně dietou tekutou, kašovitou a šetřící a sledujeme rozvoj peristaltiky a obnovení pasáže. Adaptace na resekční výkon trvá obvykle dlouho. Důležité je, zda byla ponechána Bauhinská chlopeň (přirozené spojení tenkého a tlustého střeva).
Při její resekci je kolon zatěžováno větším množstvím tekuté tráveniny a adaptace je pomalejší. Ještě dobré adaptace bez potřeby parenterální výživy a bez závažných průjmů dosáhneme obvykle při ponechání 100 cm tenkého střeva a při intaktním tlustém střevě. Syndrom krátkého střeva vzniká pak při větší resekci.
Problematická může být situace i při jejunostomii, kdy tolerance diety je individuální. Existují pacienti, kteří mají obsah tekutin ve stomii vyšší než kvantum tekutin požitých ústy, pak je obtížné udržení hydratace a vnitřního prostředí.
V těžkých případech můžeme použít antisekreční léky, např. somatostatin. Někdy je třeba kompenzovat ztrátu sodíku výrazným přisolováním. MCT tuky o středním řetězci snášejí obvykle jen pacienti se zachovanou Bauhinskou chlopní, neboť jsou osmoticky aktivní. Vhodné je kontrolovat i hladiny magnezia, chloridů a kalia.
Jejuno-kolické anastomózy dráždí mastnými a žlučovými kyselinami osmoticky kolon. Tzv. SCFA (short chain fatty acids – mastné kyseliny s krátkým řetězcem) podléhají bakteriální fermentaci. Tato absorpce pak může dosáhnout asi 500 kcal/den, podobně se vstřebávají i karbohydráty a MCT tuky, pokud jsou tolerovány. Mastné kyseliny s dlouhým řetězcem se obvykle nevstřebávají. Zvýšená absorpce oxalátů (šťavelanů) vede ke vzniku kalcium-oxalátových kamenů, je nutná dieta se snížením oxalátů. Nutná je eliminace řepy, čokolády, ořechů, špenátu a čaje.
Dietologická péče po resekci ilea a u syndromu krátkého střeva musí být zahájena co nejčasnější enterální výživou. Zkoušíme, zda pacient toleruje nejprve alespoň 500 ml tekutin, poté povolíme malá množství jídla.
Postupné odbourání parenterální výživy kontrolujeme monitorováním iontogramu. Obecně je vhodné podávat více karbohydrátů, méně tuku a málo oxalátů. Tvorba laktázy se adaptuje jako poslední, proto podáváme mléko až velmi pozdě. Obvykle je třeba suplementace železem, vitaminem D a B12, foláty, vhodný je někdy cholestyramin vyvazující žlučové kyseliny. Nutriční péče o tyto pacienty musí být obvykle trvalá a celoživotní.
Udržení bilance tekutin a odstranění trávicích obtíží je obvykle obtížné při totální kolektomii (úplné odstranění tlustého střeva). Vhodný je pokus o vytvoření tzv. Pouche (umělý konečník) z tenkého střeva. Při tomto řešení se ileostomií (vyústěním tenkého střeva) obvykle ztrácí 1 200–2 000 ml tekutin denně. Po adaptaci za 6–8 týdnů dokáže terminální část ilea tekutinu vstřebat a pak se ztrácí jen 400–600 ml tekutiny.
Nutný je dostatečný příjem – nejprve cca 2 litry tekutin, což je obtížné při epizodách zvracení. Problémy nastávají se zbytkovou stravou (houby, zelenina), nepříjemný je také příjem aromatických potravin, např. česneku. Flatulence (plynatost) je rovněž velmi nepříjemná a pro zmírnění potíží pomáhají malé porce a převaha příjmu glycidů.
Je třeba pravidelnost v typu jídla a časté malé porce, nutné je dobře kousat a jíst pomalu. Je třeba zjistit, která jídla vyvolávají obtíže, např. flatulenci. Nutné je sledovat bilanci tekutin a v horku zvyšovat příjem vysoko nad 2 litry.
Stručná dietní pravidla po operacích střev:
Tato dieta je velice individuální, závisí na typu základního onemocnění, na době od výkonu, na způsobu resekce; dieta se mění podle lokalizace operovaného úseku.
- 1–3 týdny je pacient vyživován parenterálně, poté se začíná postupně realimentovat.
- Podáváme málo slazený čaj, bujon. Vhodné je použití tekuté enterální výživy, podle rozsahu resekce vybíráme oligomerní nebo polymerní výživu, kterou aplikujeme sondou nebo stomií.
- Přecházíme na kašovitou šetřící dietu s omezením tuků č. 4 nebo č. 1 (podle typu onemocnění).
- Nakonec přecházíme na tuhou stravu – bezezbytkovou šetřící dietu č. 5.
- Je vhodné eliminovat podávání nápojů od tuhé stravy.
- Nemocný často trpí intolerancí laktózy, tomu přizpůsobujeme výběr mléčných potravin.
- Může nastat syndrom krátkého střeva, jehož důsledkem je malabsorpce bílkovin, tuků, sacharidů, vitaminů a minerálních látek. Vhodným výběrem potravin se snažíme o potlačení průjmů.
Často je nutné suplementovat vitaminy a minerální látky v celé šíři. Doporučuje se používání nutričně kompletních nápojů formou sippingu. Pokud se nepodaří pacienta propustit z nemocnice na výživě per os a progreduje podvýživa, zbývají pouze dvě možnosti – dlouhodobá domácí parenterální výživa nebo transplantace střeva.
Domácí parenterální výživa je dnes běžným opatřením. Provádí se v nutričních centrech. Pacient sám pečuje o zavedený katétr, jsou mu dodávány infuzní roztoky a infuzní léčbu provádí doma. Takto lze udržet pacienta dokonce i v pracovním procesu po neomezeně dlouhou dobu. Tento přístup je někdy využíván i u pacientů s nádory a střevní neprůchodností. Výrazně se jim tak může prodloužit aktivní život.
ZDROJ INFO:
http://www.wikiskripta.eu/index.php/Dieta_p%C5%99i_onemocn%C4%9Bn%C3%AD_st%C5%99ev
